Pytanie nadesłane do redakcji
Witam. Mam 26 lat i po zabiegu rekonstrukcji ACL (9.04.13) wdała się zakrzepica w operowanej lewej nodze. Kończyna napuchła, lecz po kilkudniowej elewacji opuchlizna zelżała, ale podudzie nadal było tkliwe i nie mogłem jej spuścić w dół, gdyż miałem uczucie rozsadzania łydki. Po tygodniu przeprowadzono badanie USG Doppler i w opisie badania jest informacja o "rozległej zakrzepicy żył piszczelowych przednich i tylnych goleni lewej oraz podkolanowej lewej bez cech przepływu, poza tym dolny odcinek żyły biodrowej i udowej po stronie lewej morfologicznie niezmienione z zachowanym dosercowym przepływem." Badanie krwi i D-dimery 1,2 ug/ml. W szpitalu po zabiegu przebywałem 11 dni, dostawałem 2 razy dziennie Fraxiparine 0,6 (ważę 85 kg) oraz antybiotyk Augmentin 2 razy w tabletkach. Po wyjściu ze szpitala kontynuuję leczenie Fraxipariną w tej dawce. A na tutejszych stronach wyczytałem, że powinienem dostawać doustne leki. Wspomnę, że chirurg widział tylko moje wyniki Dopplera, a leczy mnie ortopeda. Co prawda uczucie "rozsadzania" łydki przeszło (po 2 tygodniach). Lekarz i rehabilitant ze szpitala kazali mi zaprzestać ćwiczeń, co powoduje zanik mięśni, tak więc po jakim czasie mogę intensywnie rehabilitować kończynę? Ortopeda poinformował mnie o minimum 3 miesiącach leczenia zakrzepicy, jeżeli nie będę mógł ćwiczyć, to na własny ślub, który mam w połowie sierpnia, pójdę o kulach, zamiast tańcować na weselu. Kolejna sprawa, która mnie nurtuje, to moje płuca. Od 11 kwietnia nie palę już papierosów, ale od czasu do czasu mam bóle w płucach i dziwne uczucie nie wiem jak to nazwać – lekkie pieczenie. Czy mam się obawiać zatorowości płucnej? Dodam też, że od wyjścia ze szpitala 20.04 noszę w dzień pończochę uciskową "dwójkę", a ortopeda mówił, że mam w niej nawet spać. Tak więc spać w pończosze czy nie? Jeszcze jedno – co to są te INR, bo nic takiego nie badano?
Odpowiedziała
dr n. med. Magdalena Celińska-Lowenhoff
specjalista chorób wewnętrznych i immunologii klinicznej
Oddział Kliniczny Kliniki Alergii i Immunologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie
Z opisanej przez Pana sytuacji wynika, iż przebył Pan rozległą zakrzepicę żył głębokich lewego podudzia sięgającą żyły podkolanowej. Niestety zabieg ortopedyczny, jakim jest rekonstrukcja więzadła i związane z nim czasowe unieruchomienie kończyny stanowią czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Ortopeda miał rację, że leczenie incydentu zakrzepowego powinno trwać co najmniej 3 miesiące. Wtedy powinno się wykonać kontrolne badanie ultrasonograficzne z oceną rekanalizacji żył (czyli stopnia rozpuszczenia się skrzeplin i drożności naczyń) i zadecydować o kontynuacji bądź zakończeniu leczenia.
Przedłużone leczenie heparyną drobnocząsteczkową nie jest błędem i jest równie skuteczne, jak leczenie innymi leki, jednak z uwagi na konieczność podawania leku w iniekcjach, wygodniejszą formą terapii są leki doustne. Leczenie wyłącznie heparyną drobnocząsteczkową prowadzi się zazwyczaj wtedy, gdy istnieją przeciwskazania do zastosowania leków doustnych. Najczęściej stosuje się tzw. antagonistów witaminy K – warfarynę lub acenokumarol. Wówczas w celu oceny skuteczności leczenia i właściwego doboru dawki leku (warfaryny lub acenocumarolu) należy monitorować wskaźnik INR, który powinien być w zakresie terapeutycznym 2,0–3,0, co oznacza, że leczenie przeciwzakrzepowe jest optymalne. Podczas leczenia heparyną drobnocząsteczkową nie ma sensu sprawdzanie INR, ponieważ mechanizm działania przeciwzakrzepowego jest inny.
Obecnie możliwe jest również leczenie nowymi doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi, takimi jak rywaroksaban lub dabigatran, które nie wymagają monitorowania. Powinien Pan jednak skonsultować dawkę Fraxiparyny, ponieważ dobiera się ją do masy ciała i wydaje mi się, że w Pana przypadku jest ona trochę za mała. Nie znam jednak okoliczności włączenia leku, więc być może były jakieś dodatkowe przesłanki, dla których zastosowano mniejszą dawkę.
Jeżeli chodzi o zastosowanie kompresjoterapii, czyli pończochy o stopniowanym ucisku, to według zaleceń należy ją zakładać rano w pozycji leżącej zaraz po przebudzeniu i zdejmować na noc.
Objawy płucne, które Pan zgłasza powinien Pan skonsultować z lekarzem, który najprawdopodobniej zaleci dodatkowe badania w celu wykluczenia zatorowości płucnej: oznaczenie D-dimeru, ewentualnie, w razie konieczności, tomografię komputerową w algorytmie zatorowości płucnej.
Co do możliwości wznowienia zabiegów rehabilitacyjnych, to konieczne jest wcześniejsze wykonanie kontrolnego badania ultrasonograficznego żył. W zależności od wyniku badania lekarz oceni, czy może Pan bezpiecznie kontynuować ćwiczenia.
Jeżeli do zakrzepicy doszło pomimo stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej okołozabiegowo (zastrzyki heparyny drobnocząsteczkowej w dawce profilaktycznej), warto zastanowić się nad konsultacją w Poradni Zaburzeń Krzepnięcia.
