Pytanie nadesłane do redakcji
Mam 25 lat. Miesiąc temu rozpoznano u mnie zakrzepicę żył głębokich podudzia lewego (żyły piszczelowej tylnej) – w połowie łydki. Do szpitala zgłosiłam się z opuchniętą łydką oraz stopniową blokadą i "strzelaniem w kolanie" – bez urazu (bez jakichkolwiek bóli, kolor skóry regularny). RTG i USG nic nie wykazały, dopiero USG doppler. Leczenie od lekarza z oddziału ratunkowego po wykonaniu USG doppler: Clexane 80 mg. Po pierwszym zastrzyku opuchlizna zeszła. Po 10 zastrzykach na wizycie kontrolnej u lekarza chirurga zgłosiłam, że się źle czuję, serce mi biło nieregularnie, zjedzenie śniadania męczyło, jak co najmniej rozgrzewka przed ćwiczeniami, więc lekarz chirurg bez wglądu na pierwsze USG i bez powtórnego USG doppler zmniejszył dawkę na 40 mg. Nie dawało mi to spokoju, że tak "na słowo" zmniejsza mi dawkę, a nie sprawdził efektów 10 zastrzyków, zgłosiłam się na następny dzień na oddział ratunkowy, gdzie wykonano mi drugie USG doppler, które wykazało, że zakrzep przesunął się w okolice kolana i się powiększył. Trafiłam od razu do szpitala na obserwację z zaleceniem dawki 120 mg przez 5 dni i unieruchomieniem kończyny. Z badania z krwi wynika INR 0,91 [0,80–1,30], a reszty nie rozumiem (ważę 59 kg, 167 cm wzrostu, nie biorę leków antykoncepcyjnych od 3 lat). W rodzinie 3 lata temu zmarł dziadek, który leczył się na zakrzepicę i zerwał mu się skrzep – wg lekarza to nie jest w moim przypadku genetyczne, ale nie wiem, kiedy robił mi jakieś badania, bo nie mam ich potwierdzenia. Po wyjściu ze szpitala kolejne zastrzyki 80 mg + 2x1 tabletki Cyclo 3 Fort + wg zaleceń tydzień leżenia. W tym tygodniu zaczęłam się poruszać po mieszkaniu i odczuwam, podobne dolegliwości w połowie uda (czyli drgania, skurcze na odcinkach 2–3 cm, tak jak wskazałam wcześniej przy kolanie, gdy okazało się, że zakrzep się przesunął). Wizytę mam dopiero za tydzień u nowego lekarza chirurga – na co zwrócić uwagę przy tej wizycie? Jak często należy robić badanie USG doppler, aby potwierdzić czy zakrzepy się rozpuszczają? Czy nie powinnam mieć częściej badań INR, o których czytam w artykułach? Czy przesunięcie się zakrzepu jest w tym przypadku dobrym objawem, że działają zastrzyki, czy wręcz przeciwnie? Skąd wiadomo, że taki skrzep nie "powędrował wyżej", gdy w nodze go nie widać? Czy każdy pacjent z zakrzepicą powinien stosować pończochy i inne środki uciskowe? Po jakim czasie od wykrycia choroby można zacząć wprowadzać lekkie ćwiczenia, ruch, pływanie? Do tej pory kazano mi leżeć z nogą w górze, unikać wysiłku, słońca oraz ciepłych kąpieli. Od pierwszego dnia, mam problem z kolanem często drętwieje, przy każdym wyprostowaniu "strzela", czy może mieć to związek z zakrzepicą? Czy to normalne, że w trakcie leczenia z dnia na dzień zaczyna mi częściej drętwieć lewa noga lub odczuwam drgania lub lekkie skurcze na krótkich odcinkach, odrętwienie ścięgien pod kolanem? Jakie badania powinien zlecić lekarzy przy zdiagnozowaniu zakrzepicy? Czy powinnam prosić lekarza chirurga o skierowanie do specjalisty naczyń? W niedalekiej przyszłości będziemy planować powiększenie rodziny.
Odpowiedziała
dr n. med. Magdalena Celińska-Lowenhoff
specjalista chorób wewnętrznych i immunologii klinicznej
Oddział Kliniczny Kliniki Alergii i Immunologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie
Z opisu wynika, że przebyła Pani zakrzepicę dystalną, czyli niskiego ryzyka. Po potwierdzeniu zakrzepicy zazwyczaj rozpoczyna się leczenie przeciwkrzepliwe od wdrożenia heparyny drobnocząsteczkowej, np. Clexane w dawce 1 mg/kg masy ciała podskórnie 2 razy dziennie lub 1,5 mg/kg 1 raz dziennie. Leczenie powinno trwać minimum 3 miesiące, w związku z tym dla wygody pacjenta można niezwłocznie rozpocząć leczenie preparatem doustnym tzw. antagonistą witaminy K (acenocumarolem lub warfaryną). Należy wówczas kontrolować INR i po uzyskaniu wyniku w przedziale 2,0-3,0 przez 2 kolejne dni można odstawić heparynę drobnocząsteczkową. Kontrola INR jest wskazana jedynie przy leczeniu antagonistą witaminy K, nie ma natomiast sensu podczas leczenia zastrzykami heparyny drobnocząsteczkowej lub nowymi preparatami doustnymi, takimi jak rywaroksaban (Xarelto) lub dabigatran (Pradaxa). Kontrolne badanie ultrasonograficzne zazwyczaj wystarczy wykonać po trzymiesięcznym leczeniu w celu podjęcia decyzji o jego zakończeniu lub kontynuacji, w zależności od stopnia rekanalizacji żyły, czyli stopnia rozpuszczenia się skrzepliny.
Jeżeli występują niepojące objawy, które Pani opisuje, to jak najbardziej stanowią one wskazanie do wcześniejszej kontroli ultrasonograficznej, która w Pani przypadku wykazała progresję zakrzepicy. Dodatkowo można jeszcze rozważyć wykonanie badania tomografii komputerowej w algorytmie zatorowości płucnej w celu sprawdzenia, czy nie doszło do tego powikłania. Jeżeli jest ono wykluczone i nie ma stwierdzonej tzw. balotującej skrzepliny w naczyniu, czyli takiej, która łatwo może dostać się do krążenia płucnego, zaleca się jak najszybsze uruchomienie kończyny.
Lekkie ćwiczenia i pływanie są jak najbardziej wskazane, natomiast powinna Pani unikać gorących kąpieli i korzystania z sauny. Stosowanie kompresjoterapii, czyli podkolanówek lub pończoch o stopniowanym ucisku stanowi element wspomagania leczenia i/lub profilaktyki przeciwzakrzepowej i jest zalecane w każdym przypadku żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
Dodatkowe objawy, które Pani opisuje, takie jak drętwienie czy lekkie skurcze kończyny, mogą towarzyszyć zakrzepicy, jednak mogą również być objawem innej patologii, dlatego powinna je Pani skonsultować z lekarzem, który może zlecić dodatkowe badania, jak np. stężenie potasu i magnezu w surowicy krwi.
Jest Pani osobą młodą, więc po około 3 miesiącach po przebyciu epizodu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej powinna Pani zgłosić się do Poradni nadkrzepliwości krwi w celu przeprowadzenia badań w kierunku tzw. trombofilii, zwłaszcza jeżeli planuje Pani ciążę.
